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組合員コード
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組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
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組合員名（漢字）
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例：生協 花子
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組合員名（ふりがな）
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性別
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年齢
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メールアドレス
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半角英数字で入力して下さい。入力例）sample@sample.jp
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電話番号【携帯電話、固定電話どちらでも可】
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半角数字で入力してください。
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郵便番号
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半角数字で入力してください。ハイフンあり（例：123-4567）
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住所
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半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
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ご相談内容（複数選択可）
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複数選択可：該当する項目の全てにチェックを入れてください。
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相談内容を記載してください
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半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
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